葛某，男，45岁，已婚已育。婚后患牛皮癣，至今已20年，每年冬天发作甚，困扰不已。性格豪迈、外向，自诉为了皮肤病已花费不少，但收效甚微。中等身材，胖壮，脸上肤色偏黑，有眼袋和黑眼圈，面垢，还有此起彼伏的痤疮，头发浓密，喜清嗓子，咳吐白痰，偶夹黄痰，头发及脸上油多，胃纳佳，喜饮酒，小便不多，大便日行3~4次，时不成形，无腹痛。双下肢无水肿，舌质偏暗，苔薄白腻，舌体偏大，咽充血。    治疗经过    五积散原方21剂，嘱戒酒，少饮水、勿受寒。复诊时欣喜不已，称皮肤感觉明显好转，体重下降8斤，脸上皮肤变干净、变亮，眼袋变小，痤疮消失，咽中痰变少，大便日行1~2次，成形度有改善，因为患者初诊时是秋天，我建议冬天坚持停服，春天减量，夏天停服，至第二年秋天看情况再定。嘱加强运动，以适度出汗为宜。    体会    １.五积散的方名与其所主寒湿痰气有关，这中间哪一个更重要呢？我认为寒湿是最关键的，是最基础的病理。五积散体质状态的基础是麻黄体质。    2.病案1患者的颜面为何出现桃红及出现头昏，我认为是虚热上冲的桂枝证，五积散证常表现为上热下寒，而其本质是寒湿作祟。在临床中关于寒热虚实尤其是寒热不好把握。要注意从整体去辨认、从体质来区分。不然常陷在五积散方证与防风通圣散方证的鉴别困扰中。    3.处方用药加减和剂量方面，我做了一些观察，感觉运用原方较好，无需加减。麻黄用量6~10克，干姜6~10克，桔梗6~10克，苍术量宜偏大，可用至15~20克，或苍术、白术同用，一定要记得加生姜。    4.在病案2中显示出五积散在减肥方面的疗效，这一点很值得研究。当然，应用前提是五积散体质者。而且这个治疗过程中，无需刻意控制饮食。只需加强锻炼微微出汗，还有注意限水、避风寒、忌食冷。

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